Diskojenik Bel Ağrısı
40 yaşında kadın hasta bel ağrısı ve zaman zaman olan sol bacak ağrısı yakınmasıyla başvurdu. Ev hanımı olan hastanın bel ağrısı yakınmalarının 4 yıl önce başladığı, çeşitli defalar uygulanan fizik tedaviden ve ilaç tedavisinden yarar görmediği ve ağrı nedeniyle artık günlük yaşantısını normal bir şekilde sürdüremediği öğrenildi. Başvurduğu sırada 1.74 m boy ve 68 kg vücut ağırlığına sahip hastanın öneri üzerine kilo verdiği ve bel egzersizleri yaptığı, ancak bu önlemlerin ağrıyı gidermeye yeterli olmadığı saptandı.
Hastanın muayenesinde belde basmakla lokal hassasiyet dışında bulgu saptanmadı. Öne eğilmekle artan, belin her iki yanına yayılan, yatmakla rahatlayan, oturmakla artan künt bir bel ağrısı tanımlanıyordu. Bel ağrısı şiddeti VAS (Vizüel Analog Skala) 10 üzerinden 6 olarak ölçüldü. Nörolojik muayenesi normaldi.
Hastanın MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme) incelemesinde L4-L5 diskinin siyahlaştığı ve bu mesafede anulus fibrozusta yırtık olduğu saptandı. Fonksiyonel direkt grafilerinde instabilite bulgusu saptanmadı.
Resim 1: Hastanın T2 ağırlıklı lomber MRG incelemesinde L4-L5 diskinin dejenerasyon nedeniyle su içeriğinin azalmasına bağlı olarak siyahlaştığı görülmektedir. Bu mesafede posterior anulus fibrozusta noktavari bir parlama şeklinde görülen yüksek sinyal intensitesi (HIZ: high intensity zone) izlenmektedir ve bir anüler yırtıkla uyumludur.
Resim 2: Hastanın T2 ağırlıklı aksiyal MRG kesitlerinde belirgin bir disk herniyasyonu veya foraminal darlık bulunmadığı, L4-L5 seviyesinde anulusta yüksek sinyal intensitesi olduğu görülmektedir.
Resim 3: Hastanın fonksiyonel (fleksiyon/ekstansiyon) grafilerinde instabilite bulgusu saptanmamıştır.
Ameliyat
Gerekli görüşmeler ve bilgilendirmeyi takiben ortak bir görüşe varıldı ve ameliyat kararı verildi. Hastaya L4-L5 transpediküler stabilizasyon yapıldı. Hasta yaşının genç olması göz önüne alınarak füzyon amaçlanmadı, vida başından hareketli dinamik vidalar kullanıldı. Ameliyat sonrası resimler aşağıda sunulmaktadır. Herhangi bir komplikasyon gelişmeyen hastanın ağrıları hızla düzeldi ve ameliyat sonrası üçüncü gün hastaneden taburcu edildi. Halen takibimizde olan hasta, postop 1. yılında günlük yaşantısını sorunsuz olarak sürdürmekte (VAS skoru: 0-1) ve ağrı kesici kullanma gereksinimi duymamaktadır.
Resim 4: L4-L5 dinamik stabilizasyon. Postoperatif radyografide dinamik vidalar görülmektedir.
Yorum
Bu hasta lomber diskojenik ağrıya tipik bir örnektir. Hastanın ağrısı omurganın yüklenmesiyle artmakta (oturma, ayakta kalma ve öne eğilme), belin arkasından kuşak tarzında yanlara doğru yayılmakta ve yatmayla azalmaktadır. MRG incelemesi L4-L5 diskinin dejenere olduğunu ve anulusta bir yırtık olduğunu göstermektedir. Tüm bu bulgular ağrı kaynağının L4-L5 diski olduğu lehinedir. Bu tanıyı doğrulamanın en kesin yolu provokatif diskografidir. Bu seçenek hastayla tartışılmış ve gerekli görülmemiştir. Ağrı yaratan ve henüz hernileşmemiş bir diskin tedavisindeki klasik seçenekler: konservatif tedavi (ilaç, istirahat, fizik tedavi, kilo verme ve egzersizler), disk içi girişimler (nükleoplasti, vd) ve füzyondur. Bu hastada konservatif tedaviler başarısızlığa uğramıştır ve bir girişim gerekmektedir. Disk içi girişimlerde başarı oranı düşük, füzyon ameliyatlarının ise kısa ve uzun dönem komplikasyon oranları nisbeten yüksektir.
Hastamızda uygulanan tedavi olan dinamik fiksasyon nisbeten daha yeni bir tekniktir. Burada, hastanın enstrumante edilen L4-L5 segmentinde kısıtlı bir harekete izin veren (semi-rijid), fakat ağrı yaratan aşırı hareketleri ve diskin yük almasını azaltan kısmi bir sabitleme sözkonusudur. Hastamızda uygulanan vida, vida başıyla gövdesi arasındaki bir eklem sayesinde sagittal planda harekete izin veren (fleksiyon/ ekstansiyon) vidadan-dinamik bir sistemdir. Dinamik sistemler çok çeşitlidir ve tümü hakkında güvenli kullanımları konusunda yeterli çalışmalar yapıldığı söylenemez. Dünya çapında kullanımları bölgesel bazda değişken ve haklarındaki kanaatlar çeşitlidir. Ülkemizde SGK kurumu 45 yaş altında bu sistemlerin kullanımına izin vermektedir. Vidadan-dinamik sistemlerle hastalarımızdaki sonuçlarımız son derece iyidir ve uygun seçilmiş hastalarda yararlı olduklarını gözlemlemekteyiz.